-
- Реклама
Интернет о медицине
Модераторы: Наталия, Модераторы
Новое в медицине, найденное в интернете
МАРГО писал(а):Спасибо Анатолий
Интересненько и позитивненько
Спасибо, оптимистично.
Отправила всем своим друзьям и знакомым.
______________________________________________________________________________
РА с 1990 года. Сначала Сульфасалазин, Метотрексат, НПВС.
Арава с 06.2008г, 2 табл. Метипреда (с лета 2009г), Кальцемин Адванс, Прочие сопутствующие.
С 29.12.14 вместо Аравы Элафра. С 12.05.15 Лефлуномид. С 1.10.15 опять Элафра.
С 22.04.16 Кводиксор
С 21.01.17 Уростон
РА с 1990 года. Сначала Сульфасалазин, Метотрексат, НПВС.
Арава с 06.2008г, 2 табл. Метипреда (с лета 2009г), Кальцемин Адванс, Прочие сопутствующие.
С 29.12.14 вместо Аравы Элафра. С 12.05.15 Лефлуномид. С 1.10.15 опять Элафра.
С 22.04.16 Кводиксор
С 21.01.17 Уростон
Реклама
Новое в медицине, найденное в интернете
Доктор Комаровский "разошелся не на шутку", его ролики смотрят миллионы. Можно по-разному относится к тому, что он говорит, но штука в том, что из всего им сказанного каждый из нас кое-что слышал, кое о чем знал и до того. Скорее всего, Комаровскому удалось все эти разрозненные знания сложить в единый довольно-таки убедительный монолог. Можно быть критичным к таким вот немудреным советам, но, что точно, так это то, что знать проблемы даже на таком ненаучном уровне нужно, тем более на фоне гнетущей неизвестности. Итак, Комаровский составил список того, что он уже сказал о коронавирусе. И список это содержит 180 пунктов. На любой вкус, любую ситуацию. Список здесь: https://komarovskiy.net/events/koronavirus-vse-chto-vy-xoteli-sprosit-i-vse-chto-my-uspeli-otvetit.html
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
На фоне многих мнений и точек зрения о коронавирусе очень хочется почитать специалистов, близких к вирусологии, эпидемиологии. Сайт "Биомолекула", заручившись мнением различных специалистов, внес свою лепту в разъяснение того, с чем человечество имеет дело, в первой части отвечая больше на бытовые вопросы о масках, животных, опасности писем, чесноке и так далее. Вторая часть будет интересна тем, кто очень хочет знать откуда это вообще взялось, какие сценарии развития.
Первая часть: https://biomolecula.ru/articles/covid-19-otvechaem-na-voprosy
Вторая часть: https://biomolecula.ru/articles/covid-19-chto-my-znaem-i-chego-ne-znaem
Первая часть: https://biomolecula.ru/articles/covid-19-otvechaem-na-voprosy
Вторая часть: https://biomolecula.ru/articles/covid-19-chto-my-znaem-i-chego-ne-znaem
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
Роспотребнадзор дал 12 советов по дезинфекции дома на время пандемии COVID-19 https://www.interfax.ru/russia/702316
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
Роспотребнадзор об использовании многоразовых и одноразовых масок.
В сети Интернет появляются объявления о продаже многоразовых масок, выполненных из тканых материалов. При этом указанные маски не являются медицинским изделием и не сопровождаются инструкцией по применению.
Важно помнить, что многоразовые маски использовать повторно можно только после обработки. В домашних условиях маску нужно выстирать с мылом или моющим средством, затем обработать с помощью парогенератора или утюга с функцией подачи пара. После обработки маска не должна оставаться влажной, поэтому в конце её необходимо прогладить горячим утюгом, уже без функции подачи пара.
Медицинские маски – средства защиты «барьерного» типа. Функция маски - задержать капли влаги, которые образуются при кашле, чихании, и в которых могут быть вирусы – возбудители ОРВИ и других респираторных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем.
ВАЖНО! Маски эффективны только в сочетании с другими методами профилактики (избегание контатков, частое мытье рук, дезинфекция предметов), и потребность в их использовании различна у разных групп людей и в разных ситуациях.
Прежде всего маски предназначены для тех, кто уже заболел: маска удерживает на себе большую часть слюны кашляющего или чихающего человека. Таким образом в воздух попадает значительно меньше вирусных частиц и опасность инфицирования для окружающих снижается.
Кроме того, маску должны носить люди, оказывающие медицинскую помощь заболевшим и осуществляющие уход за ними.
Здоровые люди могут использовать маску при посещении публичных мест, общественного транспорта, но эффективность маски в таких ситуациях не доказана.
ВАЖНО! Через два-три часа постоянного использования маску надо менять. Одноразовые медицинские маски из нетканого материала не подлежат повторному использованию и какой-либо обработке. В домашних условиях использованную одноразовую медицинскую маску необходимо поместить в отдельный пакет, герметично закрыть его и лишь после этого выбросить в мусорное ведро. https://rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=14130
В сети Интернет появляются объявления о продаже многоразовых масок, выполненных из тканых материалов. При этом указанные маски не являются медицинским изделием и не сопровождаются инструкцией по применению.
Важно помнить, что многоразовые маски использовать повторно можно только после обработки. В домашних условиях маску нужно выстирать с мылом или моющим средством, затем обработать с помощью парогенератора или утюга с функцией подачи пара. После обработки маска не должна оставаться влажной, поэтому в конце её необходимо прогладить горячим утюгом, уже без функции подачи пара.
Медицинские маски – средства защиты «барьерного» типа. Функция маски - задержать капли влаги, которые образуются при кашле, чихании, и в которых могут быть вирусы – возбудители ОРВИ и других респираторных заболеваний, передающихся воздушно-капельным путем.
ВАЖНО! Маски эффективны только в сочетании с другими методами профилактики (избегание контатков, частое мытье рук, дезинфекция предметов), и потребность в их использовании различна у разных групп людей и в разных ситуациях.
Прежде всего маски предназначены для тех, кто уже заболел: маска удерживает на себе большую часть слюны кашляющего или чихающего человека. Таким образом в воздух попадает значительно меньше вирусных частиц и опасность инфицирования для окружающих снижается.
Кроме того, маску должны носить люди, оказывающие медицинскую помощь заболевшим и осуществляющие уход за ними.
Здоровые люди могут использовать маску при посещении публичных мест, общественного транспорта, но эффективность маски в таких ситуациях не доказана.
ВАЖНО! Через два-три часа постоянного использования маску надо менять. Одноразовые медицинские маски из нетканого материала не подлежат повторному использованию и какой-либо обработке. В домашних условиях использованную одноразовую медицинскую маску необходимо поместить в отдельный пакет, герметично закрыть его и лишь после этого выбросить в мусорное ведро. https://rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=14130
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
Как поддержать иммунитет во время эпидемии. Надо сказать, что в целом советы известные, но вот сейчас стоит лишний раз проверить образ жизни себя и своих близких: https://reminder.media/post/immunitet
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
Нет сомнений в том, что, спустя время, появятся исследования развития коронавируса в мире. Однако, уже сейчас, можно сделать некоторые выводы. Газета "Троицкий вариант" сделала именно такую попытку: зависимость пандемии от туризма, внутренних перевозок, плотности населения, количества проведенных тестов, традиции гигиены, ношения масок в том числе, возраста населения. особенностей статистического учета: https://trv-science.ru/2020/04/06/ot-chego-zavisit-rasprostranenie-koronavirusa-i-letalnost/ Врубаться в графики и таблицы можно по желанию, но даже чтение "по диагонали" помогает уточнить картину.
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
Вирусолог Алексей Потехин о коронавирусе: «Чует мое сердце, что мы накануне грандиозного шухера». Очередное мнение ученого-вирусолога: https://mozgopit.com/39546/virusolog-aleksey-potehin-o-koronaviruse-chuet-moe-serdtse-chto-myi-nakanune-grandioznogo-shuhera/?fbclid=IwAR3Ccpsjn_3pKcbebxfcZbPN0IKhZ-3FaATzqyvCMXn9B5ni2tXAvWnMM0s
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
В Москве наблюдается значительное число случаев ложноотрицательных результатов тестирования на коронавирусную инфекцию. Об этом свидетельствуют данные референсных лабораторий Департамента здравоохранения Москвы, сообщил руководитель ведомства Алексей Хрипун руководителям государственных столичных медучреждений (копия письма есть в распоряжении «МВ»).
«В связи с этим существуют высокие риски развития тяжелых форм заболеваний», – предупреждает он.
По данным ДЗМ, количество пациентов с внебольничной пневмонией неуклонно увеличивается. По наблюдениям московских стационаров, развитие осложнений может происходить стремительно, иногда в течение нескольких часов, чаще на 3–5 сутки от начала заболевания.
«Наличие отрицательных результатов мазков на COVID-19 таким образом у пациентов с признаками респираторного заболевания не позволяет полностью исключать новую коронавирусную инфекцию и скоротечного развития осложнений. Единственным достоверным диагностическим исследованием, позволяющим подтвердить/исключить развитие осложнений в виде пневмонии, является компьютерная томография легких и ее интерпретации в сочетании с клинической формой заболевания», – указывается в письме.
Опыт изучения развития эпидемии COVID-19 показывает, что КТ и рентгенография – важнейшие методы комплексной диагностики коронаровирусной инфекции. Тяжелые случаи заболеваний и смертей от COVID-19 связаны с развитием у пациентов вирусных и бактериальных (вторичных) пневмоний.
7 апреля сомнения в высокой точности существующих ПЦР-тестов для выявления новой коронавирусной инфекции высказал главный внештатный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. Он оценил частоту ложноотрицательных тестов на SARS-CoV-2 в 20—30.
Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ ранее представил методические рекомендации по лучевой диагностике COVID-19. В материалах подробно описаны семиотика вирусного поражения легких, дифференциальная диагностика, протокол описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки, а также организация работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции. https://medvestnik.ru/content/news/Departament-zdravoohraneniya-Moskvy-podtverdil-nizkuu-tochnost-testov-na-koronavirus.html
«В связи с этим существуют высокие риски развития тяжелых форм заболеваний», – предупреждает он.
По данным ДЗМ, количество пациентов с внебольничной пневмонией неуклонно увеличивается. По наблюдениям московских стационаров, развитие осложнений может происходить стремительно, иногда в течение нескольких часов, чаще на 3–5 сутки от начала заболевания.
«Наличие отрицательных результатов мазков на COVID-19 таким образом у пациентов с признаками респираторного заболевания не позволяет полностью исключать новую коронавирусную инфекцию и скоротечного развития осложнений. Единственным достоверным диагностическим исследованием, позволяющим подтвердить/исключить развитие осложнений в виде пневмонии, является компьютерная томография легких и ее интерпретации в сочетании с клинической формой заболевания», – указывается в письме.
Опыт изучения развития эпидемии COVID-19 показывает, что КТ и рентгенография – важнейшие методы комплексной диагностики коронаровирусной инфекции. Тяжелые случаи заболеваний и смертей от COVID-19 связаны с развитием у пациентов вирусных и бактериальных (вторичных) пневмоний.
7 апреля сомнения в высокой точности существующих ПЦР-тестов для выявления новой коронавирусной инфекции высказал главный внештатный пульмонолог Минздрава Сергей Авдеев. Он оценил частоту ложноотрицательных тестов на SARS-CoV-2 в 20—30.
Научно-практический клинический центр диагностики и телемедицинских технологий ДЗМ ранее представил методические рекомендации по лучевой диагностике COVID-19. В материалах подробно описаны семиотика вирусного поражения легких, дифференциальная диагностика, протокол описания результатов компьютерной томографии органов грудной клетки, а также организация работы отделения лучевой диагностики в условиях пандемии коронавирусной инфекции. https://medvestnik.ru/content/news/Departament-zdravoohraneniya-Moskvy-podtverdil-nizkuu-tochnost-testov-na-koronavirus.html
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Новое в медицине, найденное в интернете
Уважаемые читатели этого сообщения. Ситуация такова, что любой из нас может столкнуться со случаем коронавируса. Ниже под спойлером неплохое сообщение для врачей о том, какие мероприятия необходимы или бесполезны при госпитализации больного в стационар. Информация предназначена для врачей, но если вдруг станет нужно - у вас в руках будет предмет для взаимодействия и понимания:
Профессор Сергей Васильевич Царенко опубликовал первое в России обобщение личного опыта работы с пациентами COVID-19. Это не научно-доказательные рекомендации, не гайдлайн, не методическое письмо, а личный взгляд опытного, образованного и вдумчивого (!) клинициста, что может оказаться очень полезным всем нам, кто пока отстает от него по стажу работы в «красной» зоне:
«Уважаемые коллеги, друзья!
Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.
Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).
Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.
Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!
Для ОРИТ
1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.
Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.
Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.
Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!
Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни.
Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!
Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.
Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.
При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.
Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.
Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.
Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.
Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.
Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.
Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.
И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты.
В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в
больших городах.
Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.
Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов.
Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова». https://www.facebook.com/tatiana.v.bondarenko.gkbe.ru/posts/3200414740021582?hc_location=ufi
«Уважаемые коллеги, друзья!
Я счел необходимым сделать короткое резюме первого месячного опыта работы в условиях подготовки к эпидемии и работы в ней. Надеюсь, что оно будет для вас полезным.
Как и ожидалось, реанимационный фонд должен быть большим: на 300 «линейных» коек нужны 45 реанимационных (не менее 15%). Обеспеченность аппаратами ИВЛ должна быть достаточно высокой (не менее 10-12% от всего коечного фонда, занятого под поступление пациентов с подозрением на COVID-19).
Мои ожидания о сомнительной эффективности неинвазивной ИВЛ оправдались. Как НИВЛ, так и высокопоточная оксигенация приводят к неоправданному затягиванию сроков мнимой «стабилизации» пациента и затягиванию сроков интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Тем не менее, есть категория пациентов, которых удается компенсировать на обычной оксигенотерапии, в том числе лежа на животе. Основным условием безопасности такого подхода является частый контроль газообмена. В нашей практике мы пользуемся таким алгоритмом.
Для линейных отделений
1. Больной на кислороде нестабильнее того пациента, который без кислорода!
2. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 92%. Если меньше – показан поворот на живот.
3. Если SpO2 на животе меньше 92% - показан вызов реаниматолога для консультации в течение часа.
4. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 85% - показан вызов реаниматолога в течение часа, если SpO2 падает ниже 80% - экстренный вызов реаниматолога!
Для ОРИТ
1. SpO2 на оксигенотерапии не должна быть меньше 90%. Если меньше – показан поворот на живот. Если на животе меньше 90% - показана интубация трахеи.
2. Не реже 1 раза в 2 ч нужно лишать больного кислорода. Если при этом SрО2 опускается ниже 80% - показана интубация трахеи.
3. Если, несмотря на величину SpO2 90-92%, у пациента имеется учащение дыхания более 26 в 1 мин, чувство нехватки воздуха, ажитация, беспокойство или угнетение сознания – показана интубация трахеи.
Мои ожидания, что у клиницистов сработает чутье и по клиническим данным они будут выявлять ранние признаки дыхательной недостаточности, не оправдались. В этой связи настоятельно рекомендую выполнение КТ грудной клетки всем больным при поступлении, независимо от тяжести их состояния. Изменения на КТ настолько впечатляющие, что сразу включают нужный уровень тревожности у дежурного врача: как терапевта, так и реаниматолога. В частности, реаниматологу психологически легче решиться на ранний перевод на ИВЛ, когда он увидел «страшную» картинку КТ у, казалось бы, стабильного пациента.
Напомню, что основная задача раннего перевода на ИВЛ – предупредить самоповреждение легких во время активного дыхания пациента, использования вспомогательной мускулатуры и возникающего вследствие этого повышения транспульмонального давления.
Особенно важно выполнение КТ в динамике (не реже 1 раза в неделю), а у реанимационных пациентов – и чаще при ухудшении состояния. Неудобное расположение КТ не является оправданием. У нас в ГКБ 52 томограф находится в другом корпусе, без наличия перехода между корпусами. Мы транспортируем пациентов на ИВЛ и даже на ЭКМО. Цена информации крайне высока!
Протективная ИВЛ проводится всем пациентам без исключения. Всем больным следует выключать спонтанное дыхания в острейшем периоде любым доступным наркотическим или седативным препаратом. При неэффективности – вводят длительно действующие миорелаксанты. Очень эффективна прон-позиция, которую приходится использовать порой до 18-22 ч в сутки. Берегите лица ваших пациентов – возможны пролежни.
Они потом заживут, но не сразу. У ряда больных помогают латеропозиции. Используйте все доступные средства для предупреждения сдавления мягких тканей между поверхностями кровати и костными выступы лица и груди!
Показания к ЭКМО – обычные: снижение индекса P/F ниже 80, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение 10-12 ч. Напомню, что эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. У таких пациентов мы предпочитаем для временной стабилизации состояния вводить пульсы метилпреднизолона 1000-3000 мг в течение 3 суток, с последующим снижением дозы до 125 мг в течение 4-5 дней (нас научили коллеги из Регенсбурга и Стокгольма). У большинства больных удается избежать ЭКМО. Методика даже в умелых руках значительно «съедает» ресурсы: может не хватит кислородных точек и рук персонала для других пациентов.
Больные с тяжелым ОРДС лечатся долго – не менее 3 недель. Поэтому мы всем выполняем трахеостомию на 2-3 сутки. В условиях «потока» пациентов это дает выигрыш в экономии сил персонала. Мы используем только пункционную трахеостомию, поскольку пытаемся уберечь персонал от лишнего аэрозоля из дыхательных путей. Обязательно – с эндоскопическим контролем (лучше с видеостойкой, чтобы поберечь врача-эндоскописта). Кстати, именно для предупреждения инфицирования персонала нужно применять известные правила при интубации трахеи: быстрая манипуляция самым опытным врачом, тщательно «упакованным» в индивидуальные средства защиты. Не применяйте преоксигенацию и мешки АМБУ из этих же соображений.
При санации трахеи лучше пользоваться закрытыми системами для санации. Их можно использовать максимально долго – до 5-7 сут. Такая же тактика с контурами дыхательных аппаратов.
Не горячитесь с антибиотиками. В первую неделю заболевания лечите только Грам-плюс флору. Достаточно сочетания защищенного пенициллина с азитромицином или левофлоксацином. У наиболее тяжелых больных – линезолид. Через неделю пребывания в стационаре, особенно на ИВЛ, у больного сменится флора на нозокомиальную. Здесь уже есть повод для назначения антибиотиков против Грам-минус флоры. Какая она у вас, вы должны уже знать заранее: в каждом стационаре своя, и со своей устойчивостью.
Смена антибиотиков проводится по стандартным алгоритмам: нарастание тяжести состояния пациента, в частности дыхательной недостаточности, рост СРБ, лейкоцитов, прокальциотонина. Обратите внимание, что ситуация с СРБ неоднозначна. Он может расти из-за вирусного поражения легких: вплоть до 200-250. Тем не менее, такой выраженный его рост – повод для коррекции антибиотикотерапии.
Есть и обратная ситуация – после применения тоцилизумаба СРБ резко снижается до 2-5. В этой ситуации заметить бактериальные осложнения можно при, казалось бы, незначительном росте СРБ до 20-30.
Постарайтесь найти грань между своевременной сменой антибиотиков и ненужным «шараханьем» между разными схемами антибактериальной терапии. Напомню, что надо не менее 72 ч для принятия решения о ее эффективности. Повод для экстренной смены антибиотиков – только септический шок.
Инфузионная терапия проводится по рестриктивным принципам, исключение – септический шок. Для заместительной почечной терапии (ЗПТ) – только «почечные» показания: олигурия, гипергидратация, азотемия и гиперкалиемия. Мы применяем цитосорб, который дает временную стабилизацию при септическом шоке. Но основа лечения сепсиса по-прежнему – рациональная антибиотикотерапия и своевременная протективная ИВЛ.
Противовирусная терапия обязательна. Она не всегда помогает, но без нее совсем плохо. Мы используем сочетание плаквенила с калетрой, а у наиболее тяжелых пациентов – тоцилизумаб (актемру). Не забудьте, что у больных с зондовым питанием калетру надо не крошить, а давать в зонд в жидком виде (есть такая лекарственная форма). Кстати, про питание – обычные подходы по энтеральному введению питательных смесей.
Не забудьте про тромбопрофилактику. Больные склонные к тромбозам: у них высокий фибриноген и D-димер.
И в заключении. Берегите себя. Используйте все доступные средства индивидуальной защиты.
В идеале вы должны защищаться не только от заболевших пациентов, но и друг от друга. Следует взять за правило – любой пациент с любой болезнью в условиях эпидемии потенциально контактен по COVID-19. Более того, любой коллега, лечивший такого пациента, тоже потенциально опасен с точки зрения инфекции. Во время дежурств постарайтесь минимизировать скопление в местах отдыха со снятыми масками, не пользуйтесь общей посудой. Не выносите из ординаторских бумажные носители. В идеале – организация работы вахтовым методом по 8 ч, не снимая средства защиты. К сожалению, это оказалось очень трудно организовать в
больших городах.
Если кто-то из персонала заболевает, немедленно отстраняйте его от работы по двум соображениям. Первое – он опасен для товарищей. Второе – его нужно вывести из зоны высокой вирусной нагрузки, пока 2 недели будет формироваться иммунитет. В зависимости от тяжести состояния можно ему сделать КТ, обязательно – мазок на ПЦР. Стартуйте немедленно с противовирусной терапии, ориентируясь на клинические и минимальные КТ данные. Чтобы уберечь персонал, мы лечим всех заболевших медиков плаквенилом или сочетанием плаквенила с калетрой. Важно, чтобы товарищ быстрее и качественнее вылечился и вернулся в строй.
Кажется, пока все. Желаю вам всем успехов.
Ваш Царенко Сергей Васильевич, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГКБ 52 ДЗ г Москвы, руководитель курса анестезиологии и реанимации ФФМ МГУ им. Ломоносова». https://www.facebook.com/tatiana.v.bondarenko.gkbe.ru/posts/3200414740021582?hc_location=ufi
Болен с 2002 года. Инвалид 3 гр. Лечение: яквинус 10 мг (это ГИБП), мовалис 15 мг, метипред 4 мг (в процессе отказа от применения). Протезирование т/б суставов в 2016, 2019, правого коленного в феврале 2020. Все операции произведены в ИР.
Кто сейчас на форуме
Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 0
-
- Реклама