17
Для начала выдержка из статьи:
"Экстракт морских организмов
Стерильный экстракт морских организмов (из 4 видов мелких морских рыб), состоящий из гликозаминогликанов, полипептидов, аминокислот и микроэлементов, был предложен в середине 90-х годов прошлого века для терапии остеоартроза как «противовоспалительное средство животного происхождения» под названием Алфлутоп. Предполагается, что препарат «снижает проницаемость капилляров, угнетает активность гиалуронидазы, предотвращает разрушение макромолекулярной структуры основного вещества соединительной ткани и стимулирует процессы восстановления в интерстициальной ткани и в ткани суставного хряща» [26]. Препарат не был зарегистрирован и никогда не применялся в странах Западной Европы и Северной Америки, в связи с этим публикаций, посвященных эффективности Алфлутопа в зарубежной ревматологической литературе практически нет.
Основной объем исследований эффективности Алфлутопа был проведен в России, Молдове и стране-производителе препарата – Румынии. В российских медицинских журналах были опубликованы несколько исследований этого препарата.
Фармакокинетические параметры и механизм действия экстракта морских организмов не установлены. В Институте ревматологии РАМН препарат применялся как внутримышечно, так и внутрисуставно у 34 больных остеоартрозом (вариант поражения суставов не указан), при этом «…клиническое улучшение было достигнуто у 90% больных» [27]. Иной информации о собственных результатах применения препарата в этой публикации не представлено.
Исследование [28] объявлено авторами как «рандомизированное открытое контролируемое исследование», однако соответствие дизайна исследования объявленному вызывает сомнения. Так, авторы указывают, что «в ходе пилотного исследования была сформирована группа больных гонартрозом для последующего продолжительного (многолетнего) наблюдения» из 20 человек, при этом они ссылаются на собственные опубликованные тезисы [29], которые описывают терапию Алфлутопом у 36 больных остеоартрозом без какой-либо группы сравнения. «Контрольная» группа в этом исследовании [28] не получала ни плацебо ни препарата сравнения, неясен способ формирования группы. Способы рандомизации и методы осуществления случайного отбора больных в группы не описаны. Более того, основная группа изначально имела большую частоту синовита коленных суставов и, следовательно, несопоставима с контрольной. Таким образом, в реальности данная работа представляет собой нерандомизированное и неконтролируемое исследование. Авторы проводили оценку хондропротективной активности Алфлутопа по динамике интенсивности боли, индексу Лекена, а также изменениям в режиме приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) — т. е. исключительно по клиническим показателям, которые, как известно, плохо коррелируют со структурными изменениями [18]. Вывод о «хондропротективной» активности Алфлутопа, который сделали авторы этого исследования, представляется некорректным.
В исследовании [30] сравнивали 3 схемы введения Алфлутопа. Исходные показатели больных по группам не приводятся, хотя указано, что они «были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и текущего обострения». Количественная характеристика динамики показателей, оценка неопределенности результатов не приведены. Из исследования в связи с побочными эффектами выбыло 3 (6,7%) больных, еще у 3 больных развились побочные эффекты, не потребовавшие отмены препарата. Заключение авторов работы о том, что «Алфлутоп является эффективным и хорошо переносимым препаратом», представляется необоснованным, так как исследование было неконтролируемым и открытым.
Ряд исследований Алфлутопа был опубликован только в виде тезисов [31—37]. Эти работы характеризуются малым числом больных, в большинстве своем краткосрочные и, как правило, не имеют группы сравнения. Поэтому неудивительно, что все без исключения публикации демонстрируют положительные результаты. Такое явление характерно для систематической ошибки, приводящей к преувеличению терапевтической эффективности изучаемого ЛС вследствие эффекта Готорна (Hawthorne effect - проявляется в том, что пациенты, участвующие в исследовании, осознавая, что они являются предметом специального интереса, невольно меняют свое поведение, независимо от характера получаемого ими лечения), смещения к среднему, неспецифических эффектов [38]. Получить подтверждение гипо-тезы о наличии систематической ошибки публикации не представляется возможным, так как в большинстве этих сообщений не приведены размеры эффекта терапии и меры неопределенности результатов.
«По-видимому, наиболее важные данные о положительном влиянии на суставной хрящ были получены в исследовании Н.И.Коршунова и соавт., использовавших для характеристики состояния суставов магнитно-резонансную томографию (МРТ)»[27]. Это исследование [39] действительно заслуживает внимания, так как в нем имелась контрольная группа, был применен хороший метод визуализации — МРТ, включено достаточно большое число больных (85 пациентов с гонартрозом, 49 из них повторно обследовали МРТ).
Следует отметить, что вплоть до последнего времени не было стандартизованной процедуры оценки количественных параметров хряща при МРТ из-за отсутствия специализированного программного обеспечения. Ограниченную ценность имели последовательные оценки МРТ-картины суставов из-за невозможности выполнить точное позиционирование сустава [40, 41]. Существенным ограничением МРТ для оценки эффективности СМ терапии является невозможность выполнять исследования суставов с нагрузкой [42]. Исследования с использованием количественных и полуколичественных МРТ-данных были в основном одномоментными, пока не опубликовано результатов крупных исследований с повторным использованием МРТ-оценок [43]. В работах с небольшим числом пациентов было показано, что дефекты суставного хряща без лечения могут как прогрессировать, так и регрессировать с течением времени [44]. Изучение вариабельности объема и толщины хряща коленных суставов у здоровых лиц показало, что коэффициент вариабельности составляет более 20% [45]. Это означает, что для диагностики отклонений от нормальных значений (показатели здоровых молодых лиц) потребуется потеря более трети толщины суставного хряща. Более того, МРТ-исследование хряща у больных ОА не позволяет сделать выводы об исходной толщине хряща у конкретного пациента [43]. Количественные методы оценки структуры хряща, такие как скорость релаксации Т1 и Т2, усиление МРТ-изображения с помощью внутривенного введения гадолиния, находятся в стадии экспериментальной разработки и недоступны для клинической практики [42, 46, 47]. Наиболее важными результатами МРТ пока являются заключения экспертов, позволяющие оценить качественные изменения хряща и сустава в целом [47].
В исследовании [39] в группе больных, получавших Алфлутоп, было отмечено увеличение высоты суставного хряща, измеренной в нескольких точках (к сожалению, не описаны методы статистического анализа, позволившие придти к такому заключению). Также приведены оценки независимым экспертом серии последовательных томограмм. На первый взгляд, терапия Алфлутопом приводит к улучшению МРТ-картины сустава значительно чаще (в 40% случаев), чем это произошло в контрольной группе (только в 17% случаев). Но если применить критерий χІ для анализа полученных данных (Табл. 3), то становится очевидным, что различия между группами статистически незначимы (p=0.123)!
Таким образом, несмотря на то что терапия Алфлутопом приводила к неким количественным изменениям в МРТ-картине суставного хряща, которые исследователи расценивают как «эффективное влияние», экспертная оценка томограмм свидетельствует об отсутствии значимых терапевтических эффектов препарата.
Безопасность терапии Алфлутопом не установлена. По утверждениям производителя Алфлутоп «применялся более чем у 50 000 па-циентов, обнаружив … отсутствие серьезных побочных явлений» [27]. В опубликованных краткосрочных исследованиях частота побочных явлений, требовавших отмены препарата, составляла 5—9%, частота легких побочных реакций, не повлекшей его отмены — 14—45%, однако в подавляющем большинстве публикаций частота побочных эффектов вовсе не указывалась. Не соответствующими действи-тельности представляются выводы о том, что «нет данных о развитии каких-либо побочных реакций на фоне применения Алфлутопа» [48]. Эти выводы тем более удивительны, если принять во внимание состав препарата (содержит полипептиды, которые являются иммуно-генными) и способ его применения — внутрисуставное и парентеральное введение, при которых существует риск инфицирования сустава, развития гемартрозов и тяжелых аллергических реакций [49].
Таким образом, мы не имеем убедительных доказательств эффективности и безопасности применения Алфлутопа в качестве СМ, ли-бо симптом-модифицирующего ЛС при ОА.
Сообщение отредактировал Аленка: 09 Сентябрь 2009 - 07:46
