височный артериит?

Здравствуйте, уважемые форумчане! Моей маме (74 года) врач-ревматолог ставит предположительный диагноз - височный артериит на основании клиники (длительный субфебрилитет, слабость, утомляемость, похудание, боли в шее + нащупал утолщенные сосуды на висках, которые не болят) и лаб. анализов (СОЭ 70, СРБ+, АСТ, АЛТ, фибриноген, ревматоидный фактор повышены). Сразу предлагает лечение преднизолоном. Другой врач, у которого она была до этого, ничего такого не предположил и вообще сказал, что она - не "их" больная. При этом "на всякий случай" назначил анализы: антиядерные АТ к ДНК двухспиральной (ИФА), АТ к нуклеосоме (LE клеточный фактор) IgG, антиядерные антитела (ANA-9) иммуноблот. Результаты получим на днях.

Вопросы: 1. Могут ли перечисленные анализы подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз? Если да, то на что обратить внимание?
               2. Если диагноз будут считать установленным (про биопсию читала, не делали и не хотят), то возможно ли в принципе подобрать этиотропное лечение или какое-то другое, кроме гормонального, или "этиология неизвестна" и лечение - только кортикостероиды?

Очень прошу помочь. Преднизолон пока не начали, но с понедельника собираются. Мы сильно сомневаемся, опасаемся побочек. Но, если уж иначе никак - то что поделать.

TTN (20.11.2011, 17:21) писал:

Здравствуйте.
1. Диагноз височного артериит (ВА) сложен: биопсию практически не делают нигде, не только у Вас. В некоторых городах есть КТ-ангиография или УЗИ-аппараты (но экспертного класса!!!), где специалисты "пытаются" увидеть сосудистую стенку. В связи с чем диагноз ВА чаще бывает диагнозом исключения. Если исключаем, то из чего? Здесь безусловно важен возраст. Крайне сомнителен дебют других ревматических болезней, по поводу которых Вам назначил исследования второй ревматолог. Более ввероятными причинами именно в этом возрасте является онкология. Поэтому мы таким пациентам делаем обследование всего, а именно:
- рентгенографию органов грудной клетки - и буквально стоим за спиной у рентгенолога, чтобы не пропустил состояние лимфоузлов в корнях легких. Или КТ органов грудной клетки.
- Кт брюшной полости и малого таза, совместно с компьютерной колонографией.
- гинеколог,
- Маммография,
- при "необычном" анализе крови - стернальная пункция.
И прицельно ощупываем щитовидку и все лимфоузлы.Это охватывает практически весь спектр онкологий.

Другими причинами длитетельной лихорадки могут быть те причины, на которые нам указывают анализы. Если повышены АЛТ и АСТ, то должны быть исключены гепатиты В и С, а также паразитозы (в нашем регионе - описторхоз).
Если ничего из вышеперечисленного нет, то помним, что действительно у пожилых ВА является достаточно частой причиной лихорадки. В этом случае дается преднизолон (доза не менее 0,5 мг/кг веса в таблетках) с обязательной оценкой через 5-7 дней. Если попали в точку, то будет быстрое клинико-лабораторное улучшение. Если нет, то отменить преднизолон при такой длительности приема можно очень быстро.
Базисной терапией ВП действительно является преднизолон (начальная доза для таблеток 1 мг/кг). Метотрексат может рассматриваться как дополнительная добавка, но преднизолон - прежде всего.

oteplyakova (21.11.2011, 4:08) писал:

Здравствуйте!

Большое спасибо за оперативный ответ. Многое из того, что Вы перечислили, маме делали, но не все. Поговорим с доктором о том, чтобы назначили недостающее. Но там, по-видимому, придется подождать - очередь.
Стернальную пункцию пытались сделать, но "попали в яму", т.е. результат не говорит ни о чем. Повторять она отказывается. На гепатиты не проверяли, и онкологию тоже еще не всю.
А преднизолон уже назначили с сегодняшнего дня, доза - 40 мг в день (вес мамы - 55 кг).

Получаются еще следующие вопросы:
1. Что м.б., если вдруг все же окажется какая-то онкология или тот же гепатит? Ведь м.б. ухудшение/обострение, я правильно понимаю или нет? М.б. попросить отложить преднизолон до завершения обследования?
Или за неделю-другую ничего катастрофического не произойдет?  Как Вы обычно поступаете?
2. Достаточна ли доза преднизолона?
3. Если не угадали с диагнозом, то не смажет ли преднизолон картину недостающих обследований?

Очень благодарна за помощь.

TTN (21.11.2011, 16:30) писал:

Не переживайте. Если даже (ТТТ) онкология, гормоны не должны ухудшить ее течение. А гепатиты все-таки, наверное, исключили (хотя бы по скринингу HBsAg и a-HCV). Для оценки эффекта доза достаточная. Сейчас только остается ждать ответа на преднизолон через 5-7 дней. Что будет дальше - сообщайте.

oteplyakova (21.11.2011, 14:24) писал:

Еще раз спасибо.
Гепатиты точно не исключали, даже мысли ни у кого не было об этом. Я отслеживаю весь процесс. Сказала маме, чтобы она завтра попросила врача назначить (она в больнице, в отд. ревматологии).
По поводу инфекций мы сами спрашивали - врачи как-то не прореагировали. Больше нацелены на "свои" болячки, видимо.
Буду держать в курсе, и если Вы позволите, спрашивать еще по мере поступления.

А ответ ждать клинический или лабораторный тоже?

Здравствуйте!

Докладываю: через 4 дня на преднизолоне у мамы температура нормализовалась, общая слабость меньше, СОЭ при поступлении было 64, на 4-й день преднизолона - 57, биохимию не повторяли пока.
Сделали обследования: ФГДС, УЗИ мол. желез, УЗИ органов бр. полости, рентген легких и пищевода, осмотр окулиста, осмотр гинеколога - все в пределах возрастных норм. Еще не подошла очередь на колоноскопию.
Больше, вроде бы, ничего не планируют. И еще мама говорит, что сосуды на висках немного "спали".

Как Вы считаете: можно ли по этой информации судить о том, угадан ли диагноз верно или просто это закономерная реакция на преднизолон при любом из предположенных ранее диагнозов? Если нельзя, то сколько еще ждать и что еще нужно сделать?

TTN (25.11.2011, 22:14) писал:

Пока основной показатель - нормализация температуры. CОЭ будет изменяться медленно (явно - только через 2 недели), поэтому говорить о ее положительной динамике еще рано. Нам бы еще помог CРБ (количественный), поскольку в отличии от СОЭ изменяется буквально за 24-48 часов, но у Вас делали  в плюсиках, а это ничего не дает. Пока ждите до 7 дня, в конце недели преднизолона мама должна отчетливо сказать: лучше ей или так же.

Спасибо большое, будем ждать дальше.
Просветите, пожалуйста, что такое СН? Эту фразу я не поняла.

TTN (25.11.2011, 23:14) писал:

Прошу прощения, это СРБ. Это мой компьютер, когда не понимает русскоязычные аббревиатуары, самостоятельно переводит регистр в латиницу (живет своей жизнью, так сказать)....

oteplyakova (26.11.2011, 7:13) писал:

Ей как раз исходно делали в числах. Было 186 при норме до 5 за несколько дней до больницы (в платной лаборатории). В самой больнице делают в плюсах, но пока не делали. Есть смысл сделать снова в той же лаборатории (можно ИМХО это организовать) или ждать (тогда сколько ждать)?

TTN (26.11.2011, 15:26) писал:

Тогда совсем другое дело. Делайте! Это очень быстрореагирующий показатель, который нам позволит (наряду с температурой) судить об адекватности лечения!

oteplyakova (26.11.2011, 14:18) писал:

Спасибо! Постараемся в понедельник организовать. Если бы знали раньше, можно было бы на сегодня ее "отпросить".

Уважаемая oteplyakova, здравствуйте!

Очень благодарна Вам за помощь. Дела у мамы такие: температура нормальная, общее самочувствие лучше, правда стало повышаться давление, ей добавили соответствующих препаратов. Пересдала ОАК: СОЭ 34. Биохимию не повторяли и не собираются, похоже. Ну или планируют перед самой выпиской, ничего не говорят. Нам самим взять и отнести не позволили. Колоноскопию тоже не делали и не планируют.
Сделали еще УЗИ щитовидки, увидели небольшой узелок. Сказали, что после выписки она должна пойти к эндокринологу и сделать пункцию из этого узелка. И уже начинают говорить о выписке.

Вопрос: Можно ли ее выписывать, не дождавшись нормализации тех показателей, которые были повышены? Если можно, то какие значения допустимы?
И самый главный вопрос: можем ли мы считать выставленный диагноз окончательным и спокойно пить преднизолон так, как ей напишут, или нужно дальше продолжать обследования? А м.б. потребовать, чтобы ей сделали эту пункцию из узелка там, в больнице? Может ли он давать такую клинику?

TTN (3.12.2011, 0:37) писал:

Здравствуйте.
Отвечу по поставленным вопросам:
1. Выписывать можно. Если честно, то я таких пациентов вообще не укладываю в стационар, поскольку пить таблетки вполне можно и дома, да и отслеживать лабораторные показатели в динамике - тоже можно амбулаторно. Поэтому самое главное дейсттвительно сразу после выписки сделать количественный CРБ. Если все движется в нужную сторону, то следующую встречу я назначаю через 8 недель от начала гормонов. Цель - еще раз оценить лаб. показатели (общая кровь, CРБ), увидеть, что все - в стойкой нормализации, и только тогда начать снижать гормоны. Пока остается большая доза естественно нужно прикрытие желудка антисекреторными препаратами (омепразол или пантопразол)
2. Относительно щитовидной железы: всегда настораживают узлы более 1 см. Если размер меньше 1 см, то наблюдают за его состоянием (ростом) по УЗИ в течение 6-12 мес. Даже если узел связан с раковой патологией (что бывает крайне редко), то при размере до 1 см он, как правило, не метастазирует и не дает такой клиники.

oteplyakova (3.12.2011, 4:40) писал:

Большое спасибо за помощь.

Дело в том, что в стационар нам удалось попасть только после 3-х месяцев тяжелого состояния и многочисленных обследований, которые в поликлинике ей назначали амбулаторно. Как Вы и писали, с целью исключения всевозможного онко-. Часть она смогла пройти амбулаторно, но представьте, с температурой 38 женщине 74 лет ходить по разным специалистам и делать обследования и сдавать анализы очень тяжело. Посылали от одного врача к другому: гематологу, кардиологу, гинекологу, гастроэнтерологу. Госпитализировать для обследования отказались. Насчет исключения инфекций типа гепатитов, о чем Вы писали вначале, тоже никто не говорил. Анализы биохимические не назначали, только ОАК, при том, что СОЭ неуклонно возрастало, от 20 вначале до 70 в конце, температура повышалась каждый день. За 3 месяца мама похудела на 15 кг.
Б/х анализы мы уже сами сдали в платной лаборатории и участковый врач их видела. Все равно к ревматологу не направила, я сама ее отвела, хотя я не врач. Даже к двум. И ревматологи амбулаторные тоже не заподозрили "своего" диагноза, а тоже сказали продолжать обследования. Оставалось только идти напрямую к зав. ревм. отделения в стационаре, показать ей все анализы и обследования и умолять посмотреть маму, положить, дообследовать, если нужно, и полечить, если что прояснится. Она посмотрела, положить согласилась неохотно. И прямо на следующий день без всяких дообследований был написан диагноз и назначен преднизолон. Отсюда и все мои вопросы.

В связи с такой историей все равно некоторые сомнения остаются. А вдруг все-таки это было вызвано чем-нибудь другим? Ведь не все, о чем говорилось вначале, проверили? Может ли преднизолон так изменить состояние и лаб. показатели при, допустим, онкопатологии или инфекции? Прошу простить за навязчивость, но, надеюсь, Вы понимаете мое беспокойство.

Если можно быть окончательно уверенными в диагнозе, то это очень хорошо (хотя, конечно, особо хорошего тоже нет). Но все-таки, можно ли? Насчет щитовидки и дальнейшей тактики я поняла.
Еще раз прошу простить за занудство.

TTN (3.12.2011, 18:27) писал:

Добрый день.
Клиническая картина с такой выраженной активностью не характерна для онкологических заболеваний, кроме лимфом (надеюсь, что гематолг снял этот диагноз? и ранее была проведена стернальная пункция?).
3-х месячный стаж практически полностью исключает инфекцию (простите, но при сепсисе человека уже давно не было бы в живых).
Ставить диагноз заочно - не в моей компетенции, но для Вас сейчас самым главным ответом является реакция на гормональную терапию. Если все идет хорошо, то вероятнее всего, других причин и искать не нужно.

oteplyakova (4.12.2011, 11:41) писал:

Большое спасибо за помощь.

Вот даже и не знаю, какая реакция на проводимую терапию. Достоверно только нормализация температуры. Анализы б/х не повторяли, только ОАК - СОЭ понизилось, давление прыгает. Сегодня мама сказала, что поднималась в больнице на 4-й этаж - два раза сидела на лестнице, темнело в глазах. Т.е. слабость все-таки сильная. Раньше с начала лечения такого не было, было до лечения и до больницы. Может ли быть это от преднизолона или нет?
Стернальную пункцию делали, но она получилась неинформативной, "попали в дырку, мало клеток" - так сказали. Повторять мама отказалась.

А по поводу инфекции - мне 10 лет назад почти год не могли поставить диагноз, тоже была сильнейшая слабость, едва могла доходить до туалета. Потом оказался боррелиоз, к тому времени уже хронический. Лечусь до сих пор.

Вот поэтому я и пристаю в Вам, еще раз простите. Если на фоне преднизолона нормализуются анализы, но при этом сохраняется такая слабость (а до болезни мама на лыжах ходила, в прорубь ныряла, т.е. была в очень приличной физ. форме)- это можно считать хорошим ответом на терапию? Или на преднизолоне анализы нормализуются в любом случае?