https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82-2016/14947Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Ревматоидный артритВнесуставные (системные) признаки:
· Ревматоидные узелки;
· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит);
· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия);
· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной);
· Синдром Шегрена;
· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки). Осложнения:
· Вторичный системный амилоидоз.
· Вторичный остеоартроз
· Остеопороз (системный)
· Остеонекроз
· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
· Атеросклероз В диагнозе необходимо отразить
· Основной диагноз,
· Клиническую стадию,
· Активность болезни,
· Внесуставные (системные) проявления,
· Инструментальную характеристику,
· Серопозитивность по АЦЦП,
· Функциональный класс,
· Осложнения.
Диагностические критерии:
Жалобы:
· боль, отечность, утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей;
· затруднение сжатия кисти в кулак и боль у основания пальцев стоп при ходьбе;
· быстрая утомляемость;
· общее недомогание;
· потеря в весе;
· повышение температуры;
· улучшение состояния при приеме НПВП.
Анамнез:
В анамнезе необходимо уточнить:
· продолжительность симптомов артрита;
· наличие и длительность утренней скованности;
· наличие «суточного ритма» боли в суставах с характерным усилением боли в ранние утренние часы;
· стойкость признаков симметричного поражения суставов;
· сведения о сопутствующей патологии, предшествующей и сопутствующей терапии, вредных привычках, которые влияют на выбор методов лечения и оценку ближайшего и отдаленного прогноза.
Физикальное обследование:
Поражение суставов:
Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:
· Боль (при пальпации и движении) и симметричная припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.
· Снижение силы сжатия кисти.
· Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).
· Ревматоидные узелки (редко, проявление системности заболевания). Наиболее характерные проявления - в развёрнутой и финальной стадиях заболевания.
· Кисти: ульнарная девиация, обычно развивающаяся через 1-5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».
· Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.
· Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, тибиальная девиация, деформация большого пальца.
· Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.
· Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава;
Внесуставные проявления:
Иногда могут превалировать в клинической картине. Кардиоваскулярные и тяжелые инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза.
· Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание, субфебрильная лихорадка.
· Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, раннее развитие атеросклероза.
· Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).
· Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.
· Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно - моторная нейропатия, множественный мононеврит, шейный миелит.
· Мышцы: генерализованная амиотрофия.
· Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
· Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· Биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, холестерин):
· СРБ;
· РФ;
· АЦЦП.
Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование суставов;
· Ультразвуковое исследование суставов;
· МРТ кистей;
· ЭКГ;
· Эхокардиография;
· Рентгенография легких в двух проекциях.
Для ранней диагностики ревматоидного артрита и направления на консультацию к врачу-ревматологу необходимо наличие следующих критериев:
· определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
· положительный симптом «сжатия» кистей и/или стоп;
· утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-4]Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови, микрореакция;
· Общий анализ мочи;
· Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
· Определение креатинина, общего белка, глюкозы;
· Определение СРБ, РФ;
· АЦЦП (давностью не более 1 года)
Инструментальные исследования:
· Рентгенография (флюорография) органов грудной клетки (давностью не более полугода).
· Рентгенография кистей и стоп в прямой проекции (давностью не более 1 года).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Билирубин, холестерин;
· ИФА на ЗППП (хламидии);
· Маркёры вируса гепатитов В, С;
· Реакция Райта-Хаддлсона;
· Анализ на ВИЧ;
· Проба Реберга;
· Определение антител к двуспиральной ДНК (dsDNA) в сыворотке крови;
· Определение антинуклеарных аутоантител (ANA);
· Определение кальция, щелочной фосфатазы;
· Анализ синовиальной жидкости.
Инструментальные исследования:
· ЭКГ (пациентам старше 50 лет);
· Рентгенография костей таза, других суставов;
· ЭФГДС;
· УЗИ органов брюшной полости, почек;
· Эхо-КГ;
· Денситометрия (предпочтительно, DEXA);
· Определение суточной протеинурии;
· Ультразвуковая допплерография артерий;
· Ультразвуковое исследование щитовидной железы;
· Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием;
· Компьютерная томография костно-суставной системы (1 анатомическая зона).
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
ОстеоартрозОбоснование для дифференциальной диагностики -Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов.
Обследования -ОАК, АЦЦП, рентген суставов.
Критерии исключения диагноза - Отсутствие выраженной утренней скованности, боли в суставах механического и стартового характера,
отрицательный АЦЦП, РФ. На рентгенограмме кистей картина остеосклероза, остеофитоза.
Системная красная волчанка. Обоснование для дифференциальной диагностики -Суставной синдром: артрит мелких суставов кистей.
Обследования -ОАК,Ревматоидный фактор,АЦЦП,АНФ, АНА, рентген суставов.
Критерии исключения диагноза -Артрит неэрозивный. Высокие титры АНФ, АНА. Имеются системное поражение внутренних органов и выраженный конституциональный синдром.
Подагра Обоснование для дифференциальной диагностики -При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, субкортикальные эрозии на рентгенограммах.
Обследования -ОАК,ОАМ,Ревматоидный фактор,АЦЦП,Мочевая кислота,рентген суставов,пункция суставов.
Критерии исключения диагноза -Отсутствует РФ и АЦЦП,часто наблюдается гиперурикемия,наличие тофусов.
Спондилоартриты (Псориатический артрит, Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит).Обоснование для дифференциальной диагностики -Асимметричный моноартрит, олигоартрит, иногда симметричный полиартрит.
Обследования -ОАК,ОАМ,Ревматоидный фактор,АЦЦП,HLA-B27,тесты на хламидии, рентген суставов.
Критерии исключения диагноза -Мутилирующий артрит, «сосискообразный» артрит (дактилит), поражения осевого скелета, часты энтезиты. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, осевое поражение, веретенообразная припухлость пальцев. Отсутствует РФ и АЦЦП; одно-или двухсторонний сакроилеит. Частая серопозитивность по HLA-B27.
Системная склеродермияОбоснование для дифференциальной диагностики -
Обследования -ОАК,Иммунологические тесты
Критерии исключения диагноза -Феномен Рейно и уплотнение кожи, поражение пищевода, легких; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.
Нет эрозивного артрита.
Ревматическая полимиалгияОбоснование для дифференциальной диагностики -Суставной синдром.
Обследования -ОАК, РФ, АЦЦП, рентгенография суставов.
Критерии исключения диагноза -Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию.Выраженное повышение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет
Вирусные артритыОбоснование для дифференциальной диагностики -
Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ.
Обследования -ОАК,ОАМ,Ревматоидный фактор, рентген суставов
Критерии исключения диагноза -Может выявляться вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед.
Фибромиалгия Обоснование для дифференциальной диагностики -Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость
Обследования -ОАК,ОАМ,Ревматоидный фактор, рентген суставов
Критерии исключения диагноза -Множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18);
лабораторные исследования и исследование суставов - без патологии (нет артрита)
Клинические рекомендации РФ
Ревматоидный артритМКБ 10: M05/ M06
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/173http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2016/2%D0%BF%D0%B3/%D0%A2%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B8%D1%8F/%D0%A0%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/8%20%D0%A0%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D0%BD%D1%8B%D0%B9%20%D0%B0%D1%80%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82.pdf - устаревшее, но интересное.